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Formes cliniques et Diagnostic 

La phobie sociale se caractérise essentiellement par la peur du regard et du jugement d’autrui. Quatre niveaux cliniques sont fréquemment retrouvés :

  • les cognitions : les pensées négatives sont très fréquentes et ont trait à la peur du jugement négatif d’autrui en situation de performances (échec, honte,incapacité). On retrouve souvent une hypersensibilité à la critique et une faible estime de soi. 
  • L’anxiété anticipatoire : elle survient dans les situations où est impliqué le regard de l’autre. Les phobiques sociaux anticipent et craignent le jugement négatif d’autrui. Ils ont peur que les autres les jugent anxieux, faibles ou bêtes. C’est pourquoi ils redoutent les situations où ils sont la proie du regard d’autrui (parler, manger, boire, écrire ... en public). Ils présentent des symptômes neurovégétatifs d’anxiété pouvant aller jusqu’à l’attaque de panique déclenchés par une ou plusieurs situations sociales. Le rougissement excessif, les mains qui tremblent et la sudation font partie des symptômes les plus souvent rencontrés. Ces symptômes peuvent survenir bien avant la situation réelle, la simple imagination peut en effet déclencher une angoisse massive. Il s’agit en quelque sorte d’un échec anticipé qui interfère avec la situation réelle, déclenchant la spirale «échec prévu, anxiété anticipatoire, échec perçu, anxiété anticipatoire renforcée, échec perçu plus grave… ». 
  • L’angoisse situationnelle : elle est déclenchée par la situation redoutée et  s’accompagne de signes végétatifs divers (mains froides et humides, tremblements, voix mal assurée, tachycardie, vertiges). Ces symptômes peuvent aller jusqu’à la dépersonnalisation et la déréalisation. 
  • L’évitement : c’est la conséquence directe de l’anxiété anticipatoire qui conduit à abréger voire à éviter totalement la situation problème. Parfois, ils arrivent à subir la situation tant redoutée au prix d’une anxiété très importante. Cet aspect entraîne des perturbations majeures au niveau du fonctionnement social et sa vie relationnelle. 

On peut recenser un certain nombre de problèmes fréquemment associés à la phobie sociale : 

  • un déficit des compétences sociales : les phobiques sociaux présentent généralement un déficit d’affirmation de soi, c‘est principalement ce qui les différencie des autres troubles anxieux. Rappelons que l’affirmation de soi (ou assertivité) est définie comme « la capacité d’une personne à exprimer son point de vue et d’agir au mieux de son intérêt sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité  et aisance ses sentiments, d’exercer ses droits sans dénier ceux des autres ». 
  • des troubles cognitifs : ils se manifestent par des monologues intérieurs et des  pensées automatiques négatives relatives aux relations sociales et qui ont traits à la perte d’affection et d’estime de soi, la perte de contrôle physique, la perte d’image et enfin l’échec social. 
  • des comportements de soumission, sous tendus par le postulat « je dois être  aimé de tous sinon je ne vaux rien ».
  • des comportements perfectionnistes, sous tendus par le postulat « je dois tout réussir et toujours prouver que je suis compétent ». 
  • des comportements de sécurité : ces comportements de sécurité sont reliés à  une perception exagérée du danger social et sont mis en œuvre pour éviter des catastrophes imaginées. Par exemple, bouger doucement, aggriper fermement les objets, porter des vêtements légers et mettre du déodorant plusieurs fois par jour pour ne pas transpirer sont des exemples de comportements de sécurité utilisés pour éviter les évaluations négatives d’autrui. Poussé à l’extrême, se  taire et éviter totalement toutes les situations sociales peuvent être envisagés comme des comportements de sécurité. 

On peut distinguer 2 sous types de phobie sociale :

  • la phobie sociale simple (non généralisée ou encore spécifique) : les conduites d’évitement ne concernent qu’un ou deux situations précises. Cette catégorie regroupe les sujets ayant peur d’une situation spécifique ou plusieurs situations limitées à un ou deux domaines uniquement. Les situations de performance publique, les situations d’intimité, sont fréquemment retrouvées. Pour la phobie sociale simple, les retentissements en terme de fonctionnement social peuvent être peu importants ou du moins limités par certains scénarios de vie (une personne incapable de parler en public choisira un métier où elle sera peu amenée à rencontrer ce genre de situations et garder ainsi une vie relativement « normale »). 
  • la phobie sociale généralisée : La peur se généralise quasiment à l’ensemble des situations sociales, à la fois de performance publique et d’interaction sociale. Le simple fait de marcher dans la rue sous le regard de gens ou engager une conversation peut faire l’objet de peurs intenses pour ces patients. Le retentissement est ainsi majeur pour le fonctionnement du sujet. Le caractère généralisé de la phobie sociale peut n’apparaître qu’après plusieurs entretiens et passations d’échelles.  

Les formes frontières 

Le diagnostic de phobie sociale impose de s’interroger sur la parenté entre phobie sociale et d’autres concepts appartenant au spectre de l’anxiété sociale (anxiété de performance, timidité, personnalité évitante). Les rapports entre anxiété de performance, timidité et personnalité évitante sont complexes. Certains auteurs les envisagent en terme de continuum. 

Anxiété de performance :

elle est définie comme une anxiété situationnelle survenant dans des circonstances qui requièrent d’être confronté à un public (parler, jouer d’un instrument de musique, examen oral, épreuve sportive…). A l’instar du trac, l’anxiété de performance est une anxiété anticipatrice avant la performance. Néanmoins, contrairement au trac, l’anxiété (et ses manifestations végétatives) ne disparaît pas pendant la performance et peut en altérer la qualité. Elle se caractérise par une peur du jugement négatif du public. L’anxiété de performance est fréquemment rencontrée et peut ne pas poser de problèmes si les gens ne sont pas souvent amenés à se produire en public. Elle peut devenir problématique pour les sujets chez qui la performance publique fait partie du métier (musiciens, sportifs…). Elle peut entraîner un évitement des situations de performance publique, une déficience significative et une souffrance marquée, ce qui la rend difficile à différencier d’une phobie sociale non généralisée.  

La timidité :

il s’agit d’un concept ancien généralement rattaché aux émotions et à des concepts de personnalité et de tempérament. La timidité est donc un concept large qui a fait l’objet d’un grand nombre de théories et modèles. On citera la classification de Zimbardo en trois classes de timidité en fonction de l’intensité de la peur de l’interaction sociale et de la sociabilité.  

La première classe correspond à des sujets présentant une peur intense et une sociabilité faible et se rapproche de la personnalité schizoïde. Le deuxième groupe renvoie aux sujets pour qui la peur des contacts sociaux est intense et la sociabilité est moyenne et s’apparente à la phobie sociale généralisée. Enfin le troisième groupe renferme les sujets à la peur toujours aussi intense  mais à la sociabilité importante, faisant rapprocher le tableau clinique de celui de phobie sociale spécifique. 

La personnalité évitante :

Le trouble de la personnalité évitante a été intégré dans les classifications DSM à partir des travaux de Millon (1991) qui fait la distinction : « la personnalité évitante est essentiellement un problème de relation aux personnes ; la phobie sociale essentiellement un problème performance publique ». En pratique, il est très difficile de différencier personnalité évitante et phobie sociale, tant les tableaux cliniques et les comorbidités sont proches, d’autant plus avec une évolution chronicisée de la phobie sociale généralisée. La comorbidité entre les deux troubles est de plus de 50% et pour des auteurs comme Reich (2000, cité par Servant 2002), il n’existe pas actuellement d’arguments pour en faire deux troubles différents. 

La revue complète de Reich penche plutôt pour l’existence d’un seul trouble avec différents sous-types :

 

  Timidité Personnalité évitante Phobie sociale
Anxiété modérée intermédiaire forte 
Evitement  variable Se met en retrait des situations et évite la confrontation  handicap et gêne sociale marquée
Cognitions sentiment de gêne Désir d’être à l’aise, apprécié dans les situations sociales et sentiment contraire vécu impression d’être regardé et jugé négativement 
Début enfance adulte enfance
Evolution amélioration possible quand les expériences sont réussies stable et durable chronique et complications

 

Tableau 1 : différences entre timidité, personnalité évitante et phobie sociale 

 

concepts voisins 

  • L’affirmation de soi (assertivité) : comme nous l’avons vu précédemment, un déficit d’affirmation est fréquemment retrouvé parmi les troubles associés à la phobie sociale. Il s’agit d’un concept encore relativement mal défini. Seules les différentes composantes (verbales et non verbales) d’un comportement assertif sont bien connues. Une partie non négligeable du travail thérapeutique se centre d’ailleurs sur l’apprentissage ou la restauration de comportements assertifs efficaces. 
  • L’estime de soi : elle reposerait selon André sur le sentiment d’être aimé et apprécié et le sentiment d’être compétent. Pour André l’estime de soi englobe les différents concepts voisins (confiance en soi, affirmation de soi) et serait fortement corrélée négativement avec l’anxiété sociale.